Inibitori della Pompa Protonica Il ruolo del farmacista nel seguire il paziente nelle terapie di lungo corso. II parte

Ruolo del farmacista, consigli e possibili terapie sostitutive

Come abbiamo visto nella prima parte dell’articolo sugli Inibitori di Pompa Protonici, moltissimi sono gli effetti collaterali che si possono manifestare in terapie superiori alle 8 settimane.

Dato che non sempre tali terapie sono effettivamente prescritte dal medico, ma a volte protratte in modo indiscriminato dal paziente, primo compito del farmacista sarà quello di informare sistematicamente il cliente sui danni che tale comportamento può condurre.

Il confronto con la classe medica, in particolar modo con i medici presenti sul territorio, sarebbe la via maestra da seguire, ma come ben sappiamo, purtroppo, questo è molto spesso difficile da conseguire. È sempre possibile che ci venga recriminato lo sconfinamento delle nostre competenze o, peggio, l’abuso di professione, dato che, spetta ovviamente al dottore in medicina l’onere della prescrizione.

Nel caso in cui verificassimo, dopo la domanda di rito, che una terapia “Off label” è stata prescritta dal medico di base o dal gastroenterologo, dobbiamo ovviamente prendere atto che nel pesare rischi-benefici, quest’ultimo ha valutato più conveniente continuare la terapia.

Quale può essere il nostro ruolo in questo caso?

Esaminiamo due possibili scenari che ci si pongono davanti.

Il paziente, dopo svariati mesi di terapia, ci chiede di aiutarlo ad interrompere la terapia prescritta.

La richiesta può essere motivata, ad esempio, dalla costatazione da parte del cliente della farmacia, di avere difficoltà digestive costanti, con senso di aerofagia ed occasionali scariche di diarrea. Sono sintomi collegabili all’uso prolungato di IPP? Ovviamente sì! La prima cosa da fare sarà quella di chiedere al paziente se sta utilizzando in modo cronico antiaggreganti a base di ac. Acetilsalicilico, o se seguito da un medico, per quali motivi gli abbia prescritto un uso così prolungato della suddetta terapia. L’invito al cliente, non può essere diverso da quello di continuare le prescrizioni mediche, ma se il paziente è assolutamente deciso ad interrompere l’utilizzo di IPP, vanno assolutamente dati alcuni consigli.

Una terapia prolungata a base di prazoli porta come diretta conseguenza un aumento fisiologico del numero di cellule secernenti ac. Cloridrico. Questo accade perché l’organismo, non riuscendo più ad attivare la funzione digestiva dello stomaco, cerca di porvi riparo trovando un nuovo equilibrio. L’IPP somministrato a stomaco vuoto la mattina, blocca totalmente per 24/48 ore l’attività secretiva di tali cellule; pertanto, lo sforzo compiuto dal nostro organo risulterà vano, ma al momento della sospensione della terapia, in particolar modo nei primissimi giorni, il nostro cliente avrà una fortissima acidità gastrica.

Per tale ragione, se il paziente è determinato ad interrompere l’utilizzo di prazoli, sarà utile consigliargli alcuni accorgimenti di “uscita”.

Per prima cosa, gli Inibitori di pompa protonica che sono stati utilizzati per oltre 8 settimane non vanno mai interrotti drasticamente, ma scalati lentamente per un periodo variabile tra le due e le quattro settimane.

In secondo luogo, lo stomaco va preparato, aumentando la barriera mucosa fisiologica. Non sono, infatti sufficienti i prodotti in vendita presso le nostre Farmacie a base di Magraldato o sostanze affini. Tali sostanze producono infatti, uno strato continuo protettivo, che esclude, nella sua azione, la maggior parte dei villi dove sono situate le cellule secernenti ac. Cloridrico; in tal modo il danno acido non viene attenuato. Solamente la fisiologica produzione mucosa è in grado di difendere totalmente lo stomaco dai danni di un rimbalzo acido, ma disgraziatamente l’uso prolungato di prazoli inibisce tale protezione, non necessaria in una fase in cui il pH gastrico è forzatamente alto. Sarà pertanto indispensabile stimolare le cellule mucipare a “ripartire” e per far questo ci vuole tempo. La Glycyrrhiza glabra deglicirrinata aumenta il numero, il nutrimento ematico e la vita media delle cellule mucipare. Perché questo avvenga realmente, è necessario un utilizzo di almeno due – quattro settimane di trattamento, periodo in cui gli Inibitori vengono scalati. Nella fase di passaggio ed in particolar modo nei primissimi giorni di sospensione della terapia prazolica non bisognerà lesinare antiacidi e filmogeni. I primi andranno sospesi appena possibile (producono a loro volta numerosi effetti collaterali), mentre i secondi potranno essere utilizzati anche a lungo, possibilmente accompagnati da prodotti a base di liquirizia (sempre deglicirrinata).

Il paziente vuole continuare la terapia.

È sicuramente il caso più frequente. Il “nostro” cliente ha, magari, interrotto varie volte l’utilizzo degli IPP ed ogni volta i fortissimi dolori lo hanno convinto a tornare sui suoi passi; oppure è andato dal medico di base o dal gastroenterologo che gli ha confermato la terapia.

Nel primo caso potremmo invitare il paziente a fare una terapia impostata in modo più scientifico, con il nostro aiuto e con quello del suo medico. Tuttavia, al suo rifiuto, dovremmo accettare la sua decisione ed aiutarlo ad affrontare gli effetti collaterali, alcuni dei quali sono inevitabili, mentre altri solo probabili.

Gli effetti certi di una terapia con IPP sono legati alla disattivazione della funzionalità digestiva.

In primo luogo, dovremo proporre al paziente l’utilizzo periodico (almeno due volte l’anno) di un ciclo di flora intestinale equilibrata con più ceppi. Questo perché la disattivazione dell’acidità gastrica consente a batteri patogeni di arrivare fino all’intestino.

La perdita della funzione digestiva, legata alla non attivazione degli enzimi gastrici, porta con sé la necessità di introdurre, durante i tre pasti principali, compresse contenenti tali enzimi o, in alternativa, della papaia.

L’attività dei prazoli, oltre che sulle cellule produttrici di ac. Cloridrico, si manifesta anche sulle cellule specializzate nel produrre il Fattore intrinseco presenti sulle pareti parietarie dello stomaco e responsabili dell’assorbimento della Vit. B₁₂. Per brevi periodi di carenza non si manifestano danni importanti, ma alle lunghe può prodursi stanchezza cronica, con effetti depressivi sull’umore. L’accelerazione della perdita neuronale in età avanzata, provocata dall’assenza della vitamina, può condurre ad un aumento dei casi di Alzheimer, come testimoniato da un’ampia casistica di studi clinici. Essendo implicata nella ricrescita cellulare, la B₁₂ contribuisce nell’eliminazione del colesterolo circolante, fattore anch’esso implicato nella demenza senile. Appare quindi evidente la necessità di suggerire l’integrazione della vitamina in tutti gli utilizzatori cronici di IPP, in particolar modo negli ultrasessantenni.

Calcio, Ferro e Magnesio. Tre ioni fondamentali per il nostro organismo, su cui non è necessario spendere ulteriori parole. Non mancano nelle nostre Farmacie integratori di Sali minerale da proporre.

Indispensabile resta la vigilanza da parte nostra delle possibili interazioni farmacologiche esposte nel precedente articolo e la necessità di consigliare analisi, almeno una volta l’anno, sulla funzionalità epatica e renale.

Tutto ciò, a mio avviso, non espone il farmacista ad invadere il ruolo del medico, potrebbe anzi, se in un clima di corretto dialogo, avere un ruolo sinergico sull’appropriatezza ed adeguatezza terapeutica, che di questi tempi è merce rarissima.

Dottor Tito Piccioni

Coordinatore Commissione Scientifica MondoFarmacia